Wzór wypełnionego zlecenia NFZ

wyświetl wzór zlecenia
1 Pieczątka przychodni. Nie ma konieczności podawania NIP, ale konieczny jest REGON oraz nr umowy jednostki z NFZ.
2 wypełnić dane: nadrukowane, w postaci naklejki z danymi lub wpisane ręcznie przez osobę uprawnioną.
3 Wpisać kod P.100 lub P.101 * (z rozszerzeniem PM, jeśli wymagane przez OW NFZ)
P.100 – schorzenia nowotworowe (wcześniej 9244)
P.101– pozostałe schorzenia (wcześniej 9245)
4 Nazwa wyrobu / wyrobów:
- majtki chłonne
- pieluchomajtki
- podkłady higieniczne
- pieluchy anatomiczne
- wkłady anatomiczne
Z pisemnym uzasadnieniem (np. w postaci kodu choroby wg klasyfikacji ICD-10, lub z podanym rodzajem schorzenia, jeśli jest wymagane przez OW NFZ).
5 Zaznaczyć [x] „nie dotyczy”, jeśli zlecenie jest tylko na wyroby chłonne. Tabelę pozostawić w takim przypadku pustą.
6 Wpisać miesiąc słownie, a jeśli zlecenie dotyczy więcej niż jednego miesiąca, wymienić w kolejności kalendarzowej, np. luty, marzec, kwiecień.
7 Przedłużyć zlecenie (przy kontynuacji pierwszego, wystawionego przez lekarza wniosku) może nie tylko lekarz, ale również pielęgniarki i położne.
8 Apteka przybija swoją pieczątkę a numer umowy z NFZ wypełnia TZMO SA.

ważność zlecenia

  • zlecenie ważne jest przez cały okres zaopatrzenia, na który zostało wystawione przez lekarza,
  • zlecenie jest ważne od pierwszego miesiąca wskazanego przez lekarza lub inną uprawnioną osobę, bez względu na datę wystawienia,
  • bez względu na to, czy zlecenie zostało wystawione na 1, 2 lub 3 miesiące, można je zrealizować w 1, 2 lub 3-cim miesiącu, z zastrzeżeniem, że nie można realizować wniosków na miniony miesiąc

realizator

  • sklep medyczny
  • apteka

uwagi

  • całość zlecenia musi być wypełniona w sposób czytelny
  • ewentualne poprawki muszą być przekreślone, opatrzone parafką i pieczątką osoby wnoszącej poprawki (lekarz, pielęgniarka, położna lub osoba realizująca zlecenie).
Korzystamy z danych lub plików cookies w Twojej przeglądarce, w celu personalizacji i poprawy wygody korzystania z naszej strony, analizy aktywności na stronie co pomaga wspierać nasze działania marketingowe i sprzedażowe, wyświetlania spersonalizowanych reklam w oparciu o informacje na temat Twoich zainteresowań (obejmujące Twoją aktywność na naszej stronie lub w innych witrynach) oraz Twojej lokalizacji. Kliknij „Wyrażam zgodę i przechodzę do strony”, żeby zaakceptować politykę wykorzystywania wszystkich plików cookies i podobnych technologii zgodnie z ustawieniami opisanymi w Polityce plików cookies i przejdź bezpośrednio do strony. Jeśli nie chcesz akceptować polityki wykorzystywania wszystkich plików cookies i wolisz zmienić swoje preferencje w tym zakresie, kliknij "Ustawienia plików cookies"
Wyrażam zgodę i przechodzę do strony