Dofinansowanie NFZ - zasady

Narodowy Fundusz Zdrowia częściowo pokrywa koszt nabycia produktów (leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych) w ramach dofinansowania ze środków publicznych.

13 listopada 2023 r. w Dzienniku Ustaw opublikowano Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13.10.2023 r. (Dz. U. 2023 poz. 2461) zmieniające Rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami, dofinansowaniem NFZ objęte są następujące kategorie środków pomocniczych marki Seni:

• PIELUCHOMAJTKI: SUPER SENI, SUPER SENI PLUS, SUPER SENI TRIO, SUPER SENI QUATRO, SENI OPTIMA SUPER, SENI OPTIMA PLUS, SENI OPTIMA TRIO, SENI OPTIMA QUATRO, SENI STANDARD PLUS, SENI KIDS JUNIOR, SENI KIDS JUNIOR EXTRA, SENI KIDS JUNIOR SUPER
• MAJTKI CHŁONNE: SENI ACTIVE NORMAL, SENI ACTIVE CLASSIC, SENI ACTIVE SUPER, SENI ACTIVE PLUS, SENI ACTIVE TRIO, SENI ACTIVE BASIC, SENI LADY PANTS, SENI MAN PANTS
• PIELUCHY ANATOMICZNE: SENI SAN PRIMA, SENI SAN NORMAL, SENI SAN UNI, SENI SAN MAXI, SENI SAN PLUS, SENI SAN PLUS EXTRA, SENI SAN ALVI, SENI SAN FOR MEN, SENI SAN CLASSIC UNI, SENI SAN REGULAR, SENI SAN REGULAR EXTRA, SENI MAN EXTRA LEVEL 3, SENI MAN EXTRA PLUS LEVEL 4, SENI MAN SUPER LEVEL 5
• WKŁADKI UROLOGICZNE: SENI LADY SLIM EXTRA, SENI LADY EXTRA PLUS, SENI LADY SUPER, SENI LADY PLUS, SENI LADY SLIM NORMAL, SENI MAN EXTRA LEVEL 3, SENI MAN EXTRA PLUS LEVEL 4, SENI MAN SUPER LEVEL 5
• PODKŁADY: SENI SOFT SUPER, SENI SOFT SUPER DRY

W ramach wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie mogą Państwo również otrzymać:

• przedmioty ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule, balkoniki, sznurówki lędźwiowo-krzyżowe, ortezy, protezy kończyn, i inne)
• soczewki
• aparaty słuchowe
• cewniki
• worki stomijne*

Szczegółowa lista jednostek chorobowych, przy których przysługuje dofinansowanie znajduje się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2022 r.

Jak skorzystać z dofinansowania?

W celu skorzystania z dofinansowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie należy przejść dwa główne kroki:

Krok I – Odwiedź lekarza lub skorzystaj z teleporady

Lekarz wystawi Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne za pośrednictwem systemu NFZ e-ZWM, który automatycznie potwierdzi uprawnienia pacjenta.

Świadczeniobiorcy, którzy nie mają możliwości udać się do lekarza na wizytę w celu otrzymania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, mogą otrzymać zlecenie w ramach teleporady - na podstawie rozmowy telefonicznej z pacjentem lekarz wystawia zlecenie, pacjent otrzyma drogą elektroniczną numer zlecenia. Na podstawie numeru zlecenia i numeru PESEL pacjenta apteka lub sklep medyczny może zrealizować zlecenie na zaopatrzenie.

Osoby uprawnione do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne (środki pomocnicze):

• Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie: chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej, onkologii i hematologii dziecięcej, geriatrii, ginekologii onkologicznej, położnictwa i ginekologii, neurologii, neurologii dziecięcej, urologii, urologii dziecięcej, nefrologii, nefrologii dziecięcej, fizjoterapeuci i rehabilitanci;
• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej;
• Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny rodzinnej; pediatrii; chorób wewnętrznych;
• Lekarze spełniający wymogi do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej;
• Felczer ubezpieczenia zdrowotnego;
• Pielęgniarka lub położna, o której mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (posiadające dyplom ukończenia studiów II stopnia).

Tylko w przypadku negatywnej weryfikacji zlecenia pacjent musi zgłosić się do Oddziału Wojewódzkiego NFZ 

Krok II – Odbierz współfinansowany środek pomocniczy

Środki pomocnicze objęte dofinansowaniem NFZ można odebrać w aptece lub sklepie medycznym. Apteka / sklep medyczny realizuje zlecenie  i potwierdza odbiór środka pomocniczego również w systemie NFZ e-ZWM. Osobie odbierającej środki pomocnicze realizator przedstawia do podpisu potwierdzenie odbioru produktów, które pozostaje u realizatora.

Zasady dofinansowania od 1 stycznia 2024 r.

Kwoty dofinansowania i ilości środków pomocniczych regulowane są ustawowo i podlegają ograniczeniom. Od 1 stycznia 2024 r. obowiązują poniższe limity dofinansowania:

1. Limit 1 zł za sztukę – minimalna chłonność 350 g w przypadku wyrobów chłonnych (80% dofinansowania do limitu w przypadku dorosłych i 90% dofinansowania do limitu w przypadku dzieci)
2. Limit 1,7 zł za sztukę – minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek (80% dofinansowania do limitu w przypadku dorosłych i 90% dofinansowania do limitu w przypadku dzieci)
3. Limit 2,3 zł za sztukę – minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek (80% dofinansowania do limitu w przypadku dorosłych i 90% dofinansowania do limitu w przypadku dzieci)

Osoby z uprawnieniami dodatkowymi (OR, IB, IW) mają prawo do nabycia wyrobów medycznych bezpłatnie do wysokości limitu:

• Osoby represjonowane (OR)
• Inwalidzi wojenni (IB)
• Inwalidzi wojskowi (IW)

Dzieci objęte ustawą „Za życiem” (47DN):

Na podstawie ustawy z dnia 04.11.2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (Dz. U. poz. 1860 z 2016 r.) pacjentowi na podstawie zaświadczenia lekarza (wzór poniżej) oraz na zlecenie osoby uprawnionej, przysługują wyroby medyczne do wysokości limitu, według wskazań medycznych bez uwzględnienia okresów użytkowania. Ponadto o ilości miesięcznego zaopatrzenia w wyroby medyczne przysługujące comiesięcznie decyduje każdorazowo lekarz wystawiający zlecenie na zaopatrzenie.

Dokument potwierdzający uprawnienia: Zaświadczenie lekarskie, które potwierdza u dziecka ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu. Zaświadczenie takie może być wystawione wyłącznie przez lekarza, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód w przychodni, z którą NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii. Przepisy nie określają szczegółowo wzoru takiego zaświadczenia.

Osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności (47ZN / 47ZND): Na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności mają prawo do wyrobów medycznych, wskazanych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2022 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. 2022 poz 2319) do wysokości limitu finansowania, według wskazań medycznych, bez uwzględnienia okresów użytkowania. Ponadto o ilości miesięcznego zaopatrzenia w wyroby decyduje każdorazowo lekarz wystawiający zlecenie na zaopatrzenie.

Orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności wydawane są przez:

• Powiatowe/miejskie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności;
• Wojewódzkie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności.

Za równorzędne z ww. orzeczeniami uznaje się:

• orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów wydane przed 1 stycznia 1998 r. przez Komisje Lekarskie ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia;
• orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji wydane przez lekarza orzecznika ZUS;
• orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez lekarza orzecznika ZUS;
• orzeczenie o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, pod warunkiem uzyskania przez daną osobę prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, wydane przez KRUS przed 1 stycznia 1998 r.;
• orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidztwa wydane przez komisje lekarskie podległe MON lub MSWiA, przed 1 stycznia 1998 r., na podstawie odrębnych przepisów dotyczących niezdolności do służby. W przypadku dzieci do ukończenia 16 roku życia wydawane są orzeczenia o niepełnosprawności (brak oznaczenia stopnia). Dokumentem potwierdzającym uprawnienia dodatkowe identyczne z osobami o znacznym stopniu niepełnosprawności jest orzeczenie z zaznaczoną informacją „TAK” w punkcie 7 oraz 8. Wyroki sądowe - Wyroki sądu pracy i ubezpieczeń społecznych wydane w postępowaniu odwoławczym od: • orzeczenia wydanego przez wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności, • decyzji organu rentowego w sprawie ubezpieczeń społecznych - stanowią podstawę do zaliczenia danej osoby do osób niepełnosprawnych. Uwaga! W przypadku uzyskania wyroku sądowego, który w części modyfikuje orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dokumentami potwierdzającymi status osoby niepełnosprawnej są wyrok sądu oraz orzeczenie zespołu w części nie objętej rozstrzygnięciem sądu zawartym w wyroku. Ważne! W przypadku braku wewnętrznej spójności wyroku sądu pracy i ubezpieczeń społecznych i orzeczenia zespołu wojewódzkiego w części niezaskarżonej zespoły wojewódzkie nie są uprawnione zarówno do zmiany orzeczenia w części niezaskarżonej, jak też zmiany wyroku sądu celem zapewnienia wewnętrznej spójności takiego rozstrzygnięcia. Zespoły wojewódzkie są związane rozstrzygnięciem zawartym w wyroku sądu.

Legitymacje

Legitymacje wydane w różnym czasie, nie zawsze zawierają określenie będące podstawą do korzystania z omawianego uprawnienia lub też będą zawierały, ale nie będzie możliwe ich odczytanie z uwagi na zakodowanie pod postacią QR kodu.

Ważne jest, że stopień niepełnosprawności wpisuje się w legitymacji wyłącznie na wniosek osoby niepełnosprawnej. Do 31 sierpnia 2017 r. stopień niepełnosprawności wpisywany był z urzędu.

Jeżeli osoby, chcące korzystać z uprawnienia przysługującego osobom uznanym za niepełnosprawne w znacznym stopniu niepełnosprawności, będą okazywać się legitymacją osoby niepełnosprawnej, nie pozwalającej jednoznacznie stwierdzić, że dotyczy znacznego stopnia niepełnosprawności, należy prosić o okazanie dokumentu źródłowego, tj. orzeczenia. Należy też zwrócić uwagę na termin ważności legitymacji.

Najczęściej zadawane pytania:

1. Czy mając zlecenia wypisane na pieluchomajtki mogę odebrać tylko pieluchomajtki, czy mogę w ramach zlecenia na 90 szt. odebrać różny asortyment?

Nie ma żadnych przeciwwskazań co do wybrania różnego asortymentu środków pomocniczych w ramach limitu 90 szt. miesięcznie. Otrzymując zlecenia można wybrać produkty mieszane, np. 60 szt. pieluchomajtek i 30 szt. podkładów. Najlepiej jeśli lekarz, wypisując zlecenie, w miejscu określenia wyrobu medycznego wskaże: pieluchomajtki lub zamiennie.

2. Nie jestem w stanie sam odebrać pieluchomajtek Seni, co mam zrobić?

Pacjent nie musi odbierać środków pomocniczych marki Seni osobiście. W imieniu pacjenta środki pomocnicze może odebrać inna osoba, która potwierdza odbiór środków objętych dofinansowaniem, podając swoje imię, nazwisko oraz pesel.

3. Nie stać mnie na odebranie środków pomocniczych od razu na wszystkie miesiące; czy mogę zrealizować zlecenie „na raty”?

Jeśli odebranie zlecenia jednorazowo na kilka miesięcy może być problematyczne, pacjent ma prawo zrealizować zlecenie w okresach nie krótszych niż 1 miesiąc, jednakże należy pamiętać, iż jednorazowo można zrealizować zlecenie na max. 6 miesięcy.

4. W poprzednim miesiącu pacjent lub osoba uprawniona nie zjawili się w aptece/sklepie medycznym, by zrealizować wniosek. Czy taki niezrealizowany wniosek na poprzedni miesiąc przepada?

Niestety tak. Realizacja wsteczna - czyli realizacja na miesiące, które minęły - nie jest możliwa.

5. Pacjent wybrał aptekę lub punkt medyczny i zrealizował tam pierwszy miesiąc zaopatrzenia w ramach swojego wniosku. Czy w kolejnych miesiącach, w okresie ważności tego samego zlecenia, pacjent może zmienić punkt realizacji i wykupić wyroby chłonne w innym miejscu?

Przed 1 lipca 2023 r. nie było to możliwe. Po tej dacie wprowadzono zmiany. Aktualnie jeżeli pacjent posiada zlecenie wystawione w postaci elektronicznej (e-zlecenie, zaczynające się od numeru "5-"), ma on możliwość comiesięcznej zmiany punktu realizacji dla swojego wniosku.

6. Czy osoba z uprawnieniami dodatkowymi OR, IB, IW dopłaca do produktów objętych dofinansowaniem?

Dopłaca tylko w przypadku, kiedy cena produktu przekracza limit dla danej kategorii produktów. NFZ finansuje 100% limitu, pacjent dopłaca różnicę.

7. Czy wdowom po inwalidach wojennych/osobach represjonowanych przysługuje 100% limitu dofinansowania NFZ dla środków pomocniczych?

Nie, wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach, zmarłych inwalidach wojennych oraz osobach represjonowanych nie przysługuje prawo do korzystania z uprawnień dodatkowych.

8. Czy pacjent z uprawnieniami 47DN, 47ZN, 47ZND może realizować zaopatrzenie częściej niż jeden raz w miesiącu?

Nie. Podobnie jak w przypadku pacjentów bez uprawnień dodatkowych, osoby objęte ustawą "Za Życiem" mogą tylko raz w miesiącu zrealizować zlecenie. Jednakże, jak zostało już wspomniane, lekarz wystawiający zlecenie na zaopatrzenie, może dla takiej osoby przepisać dowolną, większą ilość środka pomocniczego.

9. Czy istnieje możliwość dzielenia opakowania w celu realizacji zaopatrzenia?

Nie można wydać pacjentowi produktu, który nie posiada indywidualnego opakowania (przepisy MDR).

10. Czy na zleceniu na zaopatrzenie wymagany jest podpis odbiorcy oraz/lub podpis realizatora?

Nie, podpisy nie są wymagane. Na wniosku nie ma już pola na podpis zarówno osoby odbierającej (pacjenta lub innej osoby upoważnionej), jak i realizującej (farmaceuty).

Zasady dofinansowania ze środków publicznych uregulowane są odpowiednimi rozporządzeniami Ministra Zdrowia. Poznaj zasady dofinansowania NFZ produktów Seni na stronie projektu Damy radę Fundacji Razem Zmieniamy Świat.